Bei Typ-1-Diabetes muss Insulin den Grundbedarf des Körpers und den zusätzlichen Bedarf zu den Mahlzeiten decken. Die 2. Auflage der S3-Leitlinie zur Behandlung von Typ-1-Diabetes aus dem Jahr 2018 empfiehlt dafür die intensivierte Insulintherapie als Standard. Dabei kommt länger wirksames Basalinsulin zum Einsatz und zu den Mahlzeiten kurzwirksames Insulin. Die Insulindosen richten sich nach der jeweiligen Situation.
Zur Behandlung gehören eine Schulung und regelmäßige diabetologische Betreuung. Ziel ist eine individuell passende Glukoseeinstellung, die Folgeerkrankungen vorbeugt und zugleich schwere Unterzuckerungen vermeidet. Die in diesem Beitrag beschriebenen Empfehlungen beziehen sich auf die Ausgabe von 2018. Die AWMF führt inzwischen eine neuere Fassung, veröffentlicht 2023 und gültig bis zum 1. September 2028.
So funktioniert die ICT
Bei der intensivierten Insulintherapie, kurz ICT, deckt das Basalinsulin den Insulinbedarf zwischen den Mahlzeiten und über Nacht. Zu den Mahlzeiten kommt eine zusätzliche Dosis kurzwirksamen Insulins hinzu, der sogenannte Bolus, der unter anderem die geplante Mahlzeit und den aktuellen Glukosewert berücksichtigt. Auch Korrekturen erhöhter Werte gehören zum Prinzip, müssen aber zur persönlichen Insulinempfindlichkeit und zum noch wirksamen Insulin passen.
Angelehnt an die DCCT-Studie zählt die Leitlinie eine Behandlung mit mindestens drei Insulininjektionen am Tag als injektionsbasierte intensivierte Therapie. Sie lässt sich mit Spritzen oder Pens durchführen; eine Insulinpumpe ist eine weitere Form der intensivierten Behandlung. Im Vergleich zu festen Insulindosen und vorgegebenen Mahlzeiten bietet die ICT mehr Spielraum bei Essenszeiten und Portionsgrößen. Dafür muss die Person ihre Glukosewerte beobachten und das Insulin so anpassen, wie sie es in der Schulung gelernt hat.
Ein einheitliches Schema zur Berechnung der Insulindosis eignet sich nicht für alle. Insulinbedarf und Wirkung hängen von mehreren Faktoren ab. Dazu zählen Bewegung und Nahrungszufuhr. Auch Begleiterkrankungen, Medikamente und das Insulinpräparat spielen eine Rolle. Die Leitlinie gibt deshalb weder eine universelle Dosierung noch einen für alle passenden Spritz-Ess-Abstand vor. Wer Dosen, Korrekturregeln oder den zeitlichen Abstand zur Mahlzeit ändern möchte, sollte das mit dem behandelnden Diabetesteam abstimmen.
Therapieziele für Erwachsene
Für Erwachsene nennt die 2. Auflage in der Regel einen HbA1c-Zielwert von höchstens 7,5 Prozent, sofern keine problematischen Unterzuckerungen auftreten. HbA1c ist ein Laborwert, der die durchschnittliche Glukose der vergangenen Wochen abbildet. Bei geringem Risiko für Unterzuckerungen kann ein Ziel von höchstens 6,5 Prozent erwogen werden.
Laut Leitlinie kommt ein weniger strenges Ziel von unter 8,5 Prozent infrage, wenn die Behandlung nicht sicher durchgeführt werden kann. Ein weiterer Grund sind wiederholt aufgetretene schwere Unterzuckerungen. Dasselbe gilt, wenn erhebliche Begleiterkrankungen oder fortgeschrittene Gefäßkomplikationen bestehen. Nach schweren Unterzuckerungen in den vorangegangenen Monaten soll eine Anhebung des HbA1c-Ziels erwogen werden.
Diese Werte gelten als Empfehlungen für Erwachsene aus der Leitlinienausgabe von 2018. Sie sind keine pauschalen Vorgaben für Kinder, Jugendliche oder Schwangere. Ärztin oder Arzt und die betroffene Person vereinbaren das Ziel gemeinsam. Dabei berücksichtigen sie Nutzen und Risiken sowie die persönlichen Präferenzen. Auch die Frage, ob sich die Behandlung sicher umsetzen lässt, fließt ein.
Schulung gehört zur Behandlung
Die Leitlinie empfiehlt strukturierte Schulung und Betreuung als festen Bestandteil der Therapie. Sie sollen zeitnah nach der Diagnose beginnen und im weiteren Verlauf regelmäßig angeboten werden. Dabei geht es unter anderem darum, die Wirkung der Insuline zu verstehen, Mahlzeiten und Bewegung in die Dosierung einzubeziehen und Unterzuckerungen zu erkennen und zu behandeln.
Auch die Injektionstechnik beeinflusst die Behandlung. Die Injektionsstellen sollen regelmäßig kontrolliert und bei jeder Injektion gewechselt werden. Insulin soll nicht in verdickte oder verhärtete Hautbereiche gespritzt werden, die durch wiederholte Injektionen entstehen können. Bei wiederkehrenden Unterzuckerungen sollte die Schulung gezielt den Umgang mit diesen Situationen behandeln.
Bei Bewusstlosigkeit durch eine vermutete schwere Unterzuckerung gilt: nichts zu essen oder zu trinken geben und den Rettungsdienst rufen. Eine Begleitperson sollte ein verordnetes Glukagon-Notfallpräparat nur anwenden, wenn sie dafür eingewiesen wurde.
Wann Pumpe oder Sensor infrage kommen
Eine Insulinpumpe soll geprüft werden, wenn die individuellen Therapieziele trotz ICT nicht erreicht werden oder häufige beziehungsweise wiederkehrende schwere Unterzuckerungen auftreten. Die Leitlinie nennt als weitere mögliche Gründe einen stark wechselnden Tagesablauf und Schwierigkeiten mit der herkömmlichen ICT. Auch eine geplante Schwangerschaft oder ein geringer Insulinbedarf können dafür sprechen. Vor dem Beginn soll die intensivierte Therapie beherrscht werden. Eine erfahrene diabetologische Einrichtung soll eingebunden sein. Außerdem soll eine Pumpenschulung erfolgt sein.
Auch ein Glukosesensor kann die Behandlung unterstützen. Die Ausgabe von 2018 empfiehlt, eine kontinuierliche Glukosemessung mit Echtzeit-Anzeige oder eine intermittierend gescannte Messung anzubieten, bei der die Person die Werte durch Scannen des Sensors abruft. Das gilt, wenn individuelle Therapieziele nicht erreicht werden. Die Leitlinie berichtet für Echtzeit-Systeme unter anderem Hinweise auf einen niedrigeren HbA1c und weniger Unterzuckerungen. Für intermittierend gescannte Systeme nennt sie weniger Unterzuckerungen und eine höhere Behandlungszufriedenheit. Schulung und regelmäßige Betreuung bleiben wichtig, damit die Messdaten sinnvoll genutzt werden.
Die 2023 veröffentlichte Fassung der Leitlinie behandelt zusätzlich automatische Insulin-Dosiersysteme, die Glukosemessung und Insulinabgabe teilweise miteinander verbinden. Solche neueren Empfehlungen sind von den Aussagen der 2. Auflage aus dem Jahr 2018 zu unterscheiden.
Nutzen und Risiken abwägen
Die Begründung für eine intensive Glukosekontrolle stützt sich unter anderem auf die DCCT-Studie und ihre Nachbeobachtung EDIC. Die Studienergebnisse sprechen dafür, dass eine stärkere Senkung des Glukosewerts Folgeerkrankungen vorbeugt. Zugleich ist sie mit einem höheren Risiko schwerer Unterzuckerungen verbunden. Sie sagen nicht genau voraus, welches Risiko eine einzelne Person heute mit Sensoren, Pumpen oder anderen aktuellen Hilfsmitteln hat. Sie erklären aber, warum die Leitlinie die Senkung des HbA1c mit dem Schutz vor schweren Unterzuckerungen verbindet.
Die konventionelle Insulintherapie bleibt eine mögliche Alternative, wenn die Anforderungen der ICT etwa aus kognitiven, alters- oder krankheitsbedingten Gründen nicht zu bewältigen sind. Sie kommt auch infrage, wenn die betroffene Person die ICT nach Aufklärung ablehnt oder erhebliche Schwierigkeiten mit ihrer Umsetzung bestehen. Entscheidend bleibt, ob die vereinbarten Ziele erreichbar sind, schwere Unterzuckerungen vermieden werden und die Lebensqualität gewahrt bleibt.