„Zuckertabletten" sind blutzuckersenkende Medikamente für Menschen mit Typ-2-Diabetes. Es gibt mehrere Wirkstoffgruppen, die unterschiedlich wirken. Metformin ist laut der deutschen Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) das Mittel der ersten Wahl, wenn keine Unverträglichkeit oder Kontraindikation vorliegt. Bei Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen setzen Ärztinnen und Ärzte zunehmend frühzeitig SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptoragonisten ein.
Die Wahl des Präparats hängt nicht allein vom Blutzuckerwert ab. Entscheidend sind Nierenfunktion, Gewicht, Unterzuckerungsrisiko, bestehende Herz- oder Nierenerkrankungen und die persönlichen Therapieziele. Welche Tablette für die einzelne Person geeignet ist, klärt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt.
Die Wirkstoffgruppen im Überblick
Die Wirkstoffgruppen lassen sich anhand ihres Grundprinzips und ihrer wichtigsten Vor- und Nachteile vergleichen.
| Wirkstoffgruppe | Typische Wirkstoffe | Grundprinzip | Wichtige Vor- und Nachteile |
|---|---|---|---|
| Biguanide | Metformin | Senkt die Zuckerneubildung in der Leber, verbessert die Insulinempfindlichkeit | Erste Wahl; Magen-Darm-Beschwerden häufig; bei stark eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert |
| SGLT2-Hemmer | Empagliflozin, Dapagliflozin, Ertugliflozin, Canagliflozin | Fördern die Ausscheidung von Glukose über den Urin | Geringes Unterzuckerungsrisiko; günstige Herz- und Niereneffekte; Risiko für Genitalinfektionen und seltene Ketoazidose |
| DPP-4-Hemmer | Sitagliptin, Linagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin | Verlängern die Wirkung körpereigener Inkretinhormone, unterstützen die glukoseabhängige Insulinausschüttung | Kein intrinsisches Unterzuckerungsrisiko; meist gewichtsneutral; kein gesicherter Vorteil bei Langzeitendpunkten |
| Sulfonylharnstoffe | Glimepirid, Gliclazid, Glibenclamid | Steigern die Insulinfreisetzung aus der Bauchspeicheldrüse | Wirksam; erhöhtes Risiko für Unterzuckerungen und Gewichtszunahme |
| Glinide | Repaglinid, Nateglinid | Kurz und mahlzeitenbezogen wirkende Insulinfreisetzung | Unterzuckerungen und Gewichtszunahme möglich; heute weniger stark gewichtet |
| Alpha-Glukosidasehemmer | Acarbose | Verzögern die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm | Schwache Blutzuckersenkung; häufig Blähungen und Durchfall |
| Glitazone | Pioglitazon | Verbessern die Insulinempfindlichkeit | Nur für ausgewählte Situationen geeignet |
| Oraler GLP-1-Rezeptoragonist | Semaglutid | Verstärkt die glukoseabhängige Insulinwirkung, hemmt unter anderem die Glukagonwirkung | Als Tablette verfügbare Ausnahme innerhalb der meist gespritzten Gruppe |
Metformin bleibt die erste Wahl
Metformin senkt vor allem die Zuckerneubildung in der Leber und verbessert die Insulinempfindlichkeit. Es verursacht bei alleiniger Einnahme keine Unterzuckerungen und hat im Durchschnitt kaum Einfluss auf das Körpergewicht. Häufige unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Durchfall und Bauchbeschwerden, vor allem zu Beginn der Behandlung.
Für Menschen mit Nierenproblemen gelten besondere Regeln. Bei einer geschätzten Nierenfunktion (eGFR) unter 30 ml/min/1,73 m² darf Metformin nicht eingenommen werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis angepasst werden. Die Nierenwerte sollen regelmäßig kontrolliert werden. Bei längerer oder hoch dosierter Einnahme besteht zudem das Risiko eines Vitamin-B12-Mangels.
Die Laktatazidose, eine Übersäuerung des Bluts, ist sehr selten. Die Nationale VersorgungsLeitlinie verweist auf eine Auswertung von 347 Studien, in der unter Metformin keine Laktatazidose berichtet wurde. Gleichzeitig weist sie darauf hin, dass sich Studienbedingungen nur eingeschränkt auf die Routineversorgung übertragen lassen.
SGLT2-Hemmer und DPP-4-Hemmer
SGLT2-Hemmer, auch Gliflozine genannt, blockieren einen Transporter in der Niere und erhöhen so die Ausscheidung von Glukose über den Urin. Dadurch sinkt der Blutzuckerspiegel unabhängig von der Insulinausschüttung. Die Patienteninformation des Leitlinienprogramms hebt mögliche Vorteile bei Herz- und Nierenerkrankungen hervor. Wichtige Sicherheitsaspekte sind Genitalinfektionen, Flüssigkeitsmangel und die seltene, aber schwerwiegende diabetische Ketoazidose. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) nennt sie als seltene Nebenwirkung. SGLT2-Hemmer sind nicht zur Behandlung eines Typ-1-Diabetes zugelassen. In den ausgewerteten Studien wurde eine Verschlechterung der Nierenfunktion unter SGLT2-Hemmern seltener berichtet als unter der Vergleichstherapie. Die Odds Ratio von 0,59 liegt unter 1. Ein Wert unter 1 bedeutet, dass das Ereignis seltener auftrat. Die Leitlinie bewertet die Aussagekraft als moderat.
DPP-4-Hemmer, auch Gliptine genannt, verlangsamen den Abbau von Inkretinhormonen. Dadurch wird die Insulinausschüttung nach dem Essen glukoseabhängig unterstützt. Anders als Sulfonylharnstoffe besitzen sie kein intrinsisches Unterzuckerungsrisiko. Die Leitlinienanalyse zeigt keinen statistisch signifikanten Vorteil bei kardiovaskulärer Sterblichkeit, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Gesamtsterblichkeit. Für die Gesamtsterblichkeit ergab sich aus sechs randomisierten Studien eine Odds Ratio von 1,03. Ein Wert nahe 1 bedeutet keinen Unterschied zur Vergleichsbehandlung. Zu den diskutierten möglichen Nebenwirkungen zählen Pankreatitis und bei einzelnen Wirkstoffen Herzinsuffizienz. Eine Metaanalyse ergab ein erhöhtes Pankreatitisrisiko mit einer Odds Ratio von 1,63. Die Schätzung wird aber als unpräzise bewertet.
Orales Semaglutid aus der GLP-1-Gruppe
GLP-1-Rezeptoragonisten werden überwiegend gespritzt; Semaglutid als Tablette bildet die Ausnahme. Das Präparat ist für Erwachsene mit unzureichend kontrolliertem Typ-2-Diabetes zugelassen, als alleinige Behandlung, wenn Metformin nicht geeignet ist, oder in Kombination mit anderen Diabetesmedikamenten, jeweils zusätzlich zu Ernährung und Bewegung. In den Zulassungsstudien senkte das orale Semaglutid den Langzeitzuckerwert (HbA1c) je nach Dosis um etwa 0,6 bis 1,4 Prozentpunkte. Diese Werte stammen aus Studienbedingungen und beschreiben nicht, was jede Person individuell erwarten kann.
Einnahme und Dosierung der Tablette sind besonders zu beachten. Deshalb lässt sich das Präparat nicht wie eine gewöhnliche Diabetes-Tablette behandeln. Eine ärztliche Anleitung zur Einnahme ist nötig.
Weniger bevorzugte ältere Wirkstoffe
Sulfonylharnstoffe wie Glimepirid, Gliclazid und Glibenclamid schließen Kaliumkanäle in den Betazellen der Bauchspeicheldrüse und erhöhen dadurch die Insulinfreisetzung. Sie senken den Blutzucker wirksam, können aber auch unabhängig vom aktuellen Blutzuckerspiegel Insulin ausschütten und damit Unterzuckerungen (Hypoglykämien) auslösen. Hinzu kommen mögliche Gewichtszunahme und eine im Krankheitsverlauf nachlassende Wirkung. In den von der Leitlinie ausgewerteten Studien traten leichte bis moderate Unterzuckerungen unter Metformin plus Sulfonylharnstoff deutlich häufiger auf als unter Metformin plus DPP-4-Hemmer: 30 Prozent gegenüber 3,4 Prozent. Die Leitlinie weist allerdings auf uneinheitliche Definitionen von Hypoglykämien hin. Besondere Vorsicht gilt bei älteren Menschen, unregelmäßiger Nahrungsaufnahme und eingeschränkter Nierenfunktion.
Glinide wie Repaglinid und Nateglinid wirken ähnlich wie Sulfonylharnstoffe, aber kürzer und stärker an den Mahlzeiten orientiert. Auch sie können Unterzuckerungen und Gewichtszunahme verursachen. Acarbose verlangsamt die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm und dämpft so Blutzuckerspitzen nach dem Essen. Ihre blutzuckersenkende Wirkung ist vergleichsweise schwach, und viele Menschen leiden unter Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall. Pioglitazon aus der Gruppe der Glitazone verbessert die Insulinempfindlichkeit, sein Stellenwert ist wegen Sicherheitsfragen und unklarer Langzeitnutzen begrenzt. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) fand in den ausgewerteten Daten keinen Beleg für einen Zusatznutzen von Glitazonen bei der Sterblichkeit oder bei Folgekomplikationen.
Kombinationspräparate bündeln zwei Wirkstoffe
Reicht ein Wirkstoff allein nicht aus, können mehrere Medikamente kombiniert werden. Fixkombinationen enthalten zwei Wirkstoffe in einer Tablette; die EMA führt etwa Kombinationen von Metformin mit Dapagliflozin, Empagliflozin, Sitagliptin, Linagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, Vildagliptin, Pioglitazon oder Canagliflozin auf. Der Vorteil liegt in einer geringeren Zahl einzunehmender Tabletten. Ein Nachteil ist, dass sich die Einzelbestandteile nicht immer unabhängig voneinander dosieren lassen. Verändert sich die Nierenfunktion, betrifft das die gesamte Kombination.
Wie die Auswahl getroffen wird
Vor einer Erweiterung der Therapie empfiehlt die Nationale VersorgungsLeitlinie, zunächst zu prüfen, warum vereinbarte Ziele nicht erreicht werden. Einnahmefehler, Nebenwirkungen, mangelnde Verträglichkeit, Ernährungsfaktoren, eine akute Erkrankung oder eine falsche Diagnose können solche Gründe sein. Für die Auswahl einer Tablette zählen der Typ und die Dauer des Diabetes, der HbA1c-Wert und die individuellen Ziele. Auch die Nierenfunktion, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine Herzinsuffizienz, eine chronische Nierenerkrankung, das Körpergewicht, das Unterzuckerungsrisiko sowie Alter und Gebrechlichkeit spielen eine Rolle.
Auch die Zahl der bereits eingenommenen Medikamente und die persönlichen Präferenzen beeinflussen die Auswahl. Die Leitlinie betont, dass die Therapie regelmäßig überprüft und bei Bedarf reduziert oder verändert werden soll, etwa bei Unterzuckerungen, akuten Erkrankungen oder wenn die Belastungen den Nutzen überwiegen. Die Fachgesellschaften sind sich nicht in jedem Punkt einig. Ein Teil hält bei nicht ausreichender Wirkung eine individuelle orale Dreifachkombination für möglich, andere empfehlen, Dreifachkombinationen möglichst zu vermeiden. Eine feste Rangliste der besten Zuckertablette gibt es deshalb nicht.
Die Behandlung gehört in ärztliche Hände. Wer Typ-2-Diabetes hat, sollte Tabletten nicht eigenständig absetzen, umstellen oder die Dosis ändern. Bei schweren Unterzuckerungen, akuten Erkrankungen oder einer plötzlichen Verschlechterung des Zustands ist zeitnah ärztliche Hilfe nötig.
