Wenn Diabetes vermutet wird, muss zuerst die Diagnose gesichert werden. Danach richtet sich die Behandlung nach dem Diabetes-Typ und den Zielen der betroffenen Person. Dabei zählen auch Herz- und Nierenrisiken sowie mögliche Unterzuckerungen. Ein HbA1c-Wert allein berücksichtigt diese Faktoren nicht.
Für Fachkräfte in Deutschland sind vor allem die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes und die Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) wichtig. Die aktuelle Fassung der NVL stammt aus dem Jahr 2023 und gilt bis zum 15. Mai 2028. Für die Behandlung von Typ 1 und Typ 2 liegen DDG-Praxisempfehlungen aus dem Jahr 2025 vor. Nach der Beurteilung von Beschwerden und Risiken wird die Diagnose gesichert. Therapie und Ziele werden anschließend individuell festgelegt.
Symptome und Ursachen einordnen
Starker Durst und häufiges Wasserlassen können auf Diabetes hinweisen. Auch Erschöpfung, verschwommenes Sehen und unerklärter Gewichtsverlust zählen zu den möglichen Hinweisen. Bei Typ 1 treten diese Beschwerden oft innerhalb von Tagen oder Wochen auf. Typ 2 verursacht dagegen häufig lange keine deutlichen Beschwerden. Auch ohne Symptome kann Diabetes vorliegen.
Die Diabetes-Typen haben unterschiedliche Ursachen und erfordern unterschiedliche Behandlungen. Typ 1 ist eine Autoimmunerkrankung: Dabei zerstört das Immunsystem die insulinproduzierenden Zellen, sodass der Körper kein Insulin mehr hat. Betroffene benötigen lebenslang Insulin. Typ 2 hat mehrere Ursachen. Dazu zählen eine verminderte Wirkung von Insulin und eine gestörte Insulinfreisetzung. Vererbung, Alter und Lebensstil beeinflussen das Risiko. Gestationsdiabetes bedeutet, dass die Glukosewerte während der Schwangerschaft erhöht sind. Nach einer Schwangerschaft mit Gestationsdiabetes ist das spätere Risiko für Typ-2-Diabetes erhöht.
Übelkeit, Erbrechen oder schnelle Atmung bei sehr hohen Blutzuckerwerten können auf eine akute Entgleisung hinweisen. Dann ist eine rasche ärztliche Einschätzung nötig. Bei Bewusstseinsstörungen oder schwerem Krankheitsgefühl muss der Rettungsdienst verständigt werden.
Diagnose durch Laborwerte sichern
Die NVL empfiehlt, die Krankengeschichte und die klinischen Befunde gemeinsam mit qualitätsgesicherten Laborwerten aus venösem Plasma zu beurteilen. Für die Diagnose gelten diese Grenzwerte:
| Laborwert | Diabetes-Schwelle |
|---|---|
| Nüchternplasmaglukose | ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) |
| HbA1c | ≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol) |
| Gelegenheitsplasmaglukose | ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) |
Ein einzelner Wert nahe am Grenzwert reicht nicht aus, um die Diagnose zu bestätigen. Die NVL empfiehlt grundsätzlich, die Diagnose mit mindestens zwei auffälligen Werten abzusichern. Sind die Werte widersprüchlich oder nahe am Grenzwert, sollen sie Schritt für Schritt geprüft werden. Dabei ist die mögliche Messunsicherheit zu berücksichtigen. Beschwerden und akute Notfälle müssen gesondert ärztlich beurteilt werden. Die Grenzwerte dienen nicht der Selbstdiagnose.
Auch bei der Bewertung eines erhöhten Diabetesrisikos unterscheiden sich die Leitlinien. Manche beteiligten Organisationen setzen den Grenzwert für Nüchternglukose bei 100 mg/dl an, andere folgen dem WHO-Wert von 110 mg/dl. Die Organisationen bewerten den möglichen Zusatznutzen und das Risiko einer Überdiagnose unterschiedlich. Daraus folgt nicht, dass eine Position eindeutig überlegen ist.
Bei Verdacht auf Typ 1 ist die Unterscheidung von Typ 2 für die Behandlung wichtig. Die DDG nennt Untersuchungen auf diabetesspezifische Autoantikörper und die C-Peptid-Glukose-Ratio. Bei absolutem Insulinmangel ist Insulin erforderlich. In diesem Fall sollen keine SGLT2-Hemmer eingesetzt werden.
Therapieziele gemeinsam festlegen
Bei Typ 2 gehören Lebensstiländerungen und eine strukturierte Schulung zur Behandlung; Medikamente kommen bei Bedarf hinzu. Die DDG empfiehlt, die Ziele gemeinsam mit der betroffenen Person festzulegen und regelmäßig zu überprüfen. Als Orientierung nennt sie einen HbA1c-Bereich von 6,5 bis 7,5 Prozent (48 bis 58 mmol/mol). Dieser Bereich lässt sich an die einzelne Person anpassen und ist kein Pflichtziel für alle.
Bei der Festlegung der Ziele zählen auch die Vermeidung schwerer Unterzuckerungen, das Gewicht und die Lebensqualität. Dazu kommt der Schutz von Herz und Nieren. Ernährung und Bewegung sowie der Verzicht auf Tabak können mehrere Risikofaktoren zugleich beeinflussen. Die Beratung sollte dabei konkrete Unterstützung bieten und niemandem die Schuld zuweisen.
Typ-2-Therapie am Risiko ausrichten
Die DDG-Therapieempfehlung von 2025 berücksichtigt bei der Wahl der Medikamente das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Nierenerkrankungen. Liegt kein hohes Risiko vor, sieht der Behandlungsplan Metformin vor. Bei hohem Herz-Kreislauf- oder Nierenrisiko kommen je nach Situation SGLT2-Hemmer und/oder GLP-1-Rezeptoragonisten infrage. Bei Herzinsuffizienz muss die Medikamentenwahl auch diese Begleiterkrankung berücksichtigen. SGLT2-Hemmer fördern die Ausscheidung von Glukose über den Urin. GLP-1-Rezeptoragonisten beeinflussen unter anderem die Insulinfreisetzung und die Blutzuckerregulation.
Vor der Wahl eines Wirkstoffs müssen Nutzen und Risiken für die einzelne Person abgewogen werden. Die DDG weist bei SGLT2-Hemmern unter anderem auf genitale Infektionen und atypische Ketoazidosen hin. Für Metformin und SGLT2-Hemmer nennt sie Regeln, wann die Einnahme bei bestimmten Erkrankungen pausiert werden soll. Die Fachinformation nennt die Gegenanzeigen und Pausenregeln; welche davon gelten, hängt von der individuellen Situation ab.
Die US-amerikanischen Standards der American Diabetes Association (ADA) für 2026 ermöglichen einen internationalen Vergleich, sind aber keine deutsche Leitlinie. Bei Erwachsenen mit Typ 2 ohne schwere Hyperglykämie oder akute Krise empfehlen sie eine GLP-1-basierte Behandlung vor Insulin, entweder als erste oder als ergänzende blutzuckersenkende Therapie. Bei sehr hohen Werten soll Insulin erwogen werden, zum Beispiel bei einem HbA1c über 10 Prozent oder einem Blutzucker ab 300 mg/dl (16,7 mmol/l). Diese Grenzwerte gelten im ADA-Kontext und lassen sich nicht ohne Weiteres als deutsche Vorgabe übernehmen.
Typ-1-Therapie mit Insulin und Messdaten
Insulin bleibt die Grundlage der Behandlung von Typ 1. Die DDG empfiehlt die intensivierte Insulintherapie als Standard und rät dazu, allen Betroffenen eine kontinuierliche Glukosemessung (CGM) anzubieten. CGM-Sensoren messen fortlaufend den Glukosewert im Gewebe. Die betroffene Person und die behandelnde Fachkraft sollen gemeinsam entscheiden, welches Messsystem passt und wie es angewendet wird.
Für nicht schwangere Menschen mit Typ 1 nennt die DDG einen üblichen Glukosebereich von 70 bis 180 mg/dl (3,9 bis 10,0 mmol/l), um die Zeit im Zielbereich auszuwerten. Diese sogenannte „Time in Range“ zeigt, wie lange die Glukosewerte im Zielbereich liegen, und ergänzt damit den HbA1c-Wert. Die Messdaten unterstützen die Beurteilung, ersetzen aber nicht die individuelle Abwägung von Unterzuckerungsrisiko, Alltag und Behandlungszielen.
Bei verfehlten Zielen neu prüfen
Ein verfehlter Zielwert sollte nicht automatisch zu einem zusätzlichen Medikament führen. Die NVL empfiehlt, zuerst nach beeinflussbaren Gründen zu suchen, etwa nach veränderten Lebensumständen oder Schwierigkeiten mit der bisherigen Behandlung. Danach kann gemeinsam entschieden werden, ob eine Anpassung nötig ist.
Bei der regelmäßigen Überprüfung kann auch eine weniger intensive Behandlung oder ein Wechsel der Strategie nötig sein. Mehrere Erkrankungen oder eine akute Erkrankung können Anlass für eine neue Abwägung sein. Auch eine hohe Behandlungslast sowie Nachteile für Sicherheit und Lebensqualität können dazu führen. Der Behandlungsplan muss zur aktuellen Situation passen. Eine notwendige Insulintherapie bei Typ 1 darf dabei nicht infrage gestellt werden.
Leitlinienstand richtig lesen
Die NVL Typ-2-Diabetes besteht aus mehreren Modulen und behandelt nicht alle Versorgungssituationen. Im Kapitel zu Medikamenten bestätigt sie Empfehlungen aus der vorherigen Auflage. Die Leitliniengruppe sah in der neueren Literatur keinen Grund, diese Empfehlungen zu ändern. Die DDG-Praxisempfehlungen von 2025 nennen Änderungen auf Grundlage neuer Studien und internationaler Empfehlungen. Dass die Leitlinien unterschiedlich aktuell sind, bedeutet daher nicht automatisch, dass sie einander widersprechen.
Auch die Beleglage unterscheidet sich je nach Empfehlung. Der Diagnosealgorithmus der NVL beruht auf einem Konsens. Die Leitliniengruppe hat die Genauigkeit der einzelnen Laborverfahren nicht gezielt und systematisch untersucht. Eine klare Empfehlung bedeutet deshalb nicht, dass vergleichende Diagnosestudien eine hohe Sicherheit belegen.
Die DDG nennt für 2024 mindestens 9,1 Millionen Menschen mit dokumentiertem Typ-2-Diabetes in Deutschland. Die Schätzung von 1,6 Millionen Menschen mit unerkanntem Diabetes beruht dagegen auf HbA1c-Daten aus den Jahren 2008 bis 2011. Sie gibt daher keine aktuelle Zahl für nicht erkannte Fälle an.