Diabetes Mellitus Medikamente

Medikamente gegen Diabetes mellitus

Die Blutzuckereinstellung ist möglich, eine Therapie mit Medikamenten ist notwendig. Zuckerkrankheitstyp 2: Schritt-für-Schritt-Plan der Medikamententherapie Am Anfang des Schritt-für-Schritt-Plans für die Behandlung von Typ-2-Diabetes steht immer die Grundtherapie mit umstellender Ernährung und viel Sport. Ein medikamentöser Therapiebeginn sollte erst erfolgen, wenn eine hinreichende Blutzuckerkontrolle nicht möglich ist. Wie die optimale Behandlung ausgewählt wird, hängt von den Anforderungen des Betroffenen und den Wirkungsmechanismen der einzelnen Medikamente ab.

In schlankem Typ-2-Diabetes kann zunächst eine Störung der Insulinsekretion - eine reduzierte Insulinfreisetzung - auftreten, gefolgt von einer Resistenz gegen Insulin. Verträgt ein Diabetiker des Typs 2 kein Meth-Formin oder spricht ein anderer begründeter Verdacht gegen eine Met-Formin-Therapie, können auch als alleinige Therapie Sulfonylharnstoffe wie z. B. Glybenclamid, Glyzinide oder Akarbose verwendet werden.

Problematik: Fortschreitender Fortschritt

Zum ersten Mal erscheint es möglich, den Ablauf von Diabetes mellitus nachhaltig zu gestalten. Welche Bedeutung haben die so genannten GLP-1-Analoga und -Hemmer in der Diabetestherapie? Die Prävalenz von Diabetes in der gesamten Erwachsenenbevölkerung beträgt in Deutschland derzeit 5 - 8 vH. In der Diabetesdiagnostik existiert seit der letzen Überarbeitung der Behandlungsrichtlinien im Unterschied zu den bisherigen Handlungsempfehlungen neben den allgemeinen Maßnahmen bereits eine indikative Bedeutung für die medikamentöse Behandlung - meist mit Meth-Formin -.

Die medikamentöse Behandlung von Typ-2-Diabetes mit Oralmedikamenten ist nicht in der Lage, diese chronisch-progressive Art der Krankheit auf lange Sicht ausreichend zu beeinträchtigen. Darüber hinaus ist die Behandlung mit oral verfügbaren antidiabetischen Mitteln dadurch begrenzt, dass seit 2010 bereits verwendete Stoffe nicht mehr (Glitazone) oder bei speziellen Indikationen (Glinide) nur noch auf Kosten der Krankenkasse verordnet werden dürfen. Mit der Erforschung der krankheitsphysiologischen Bedeutung von GLP-1 und GIP bei der Glukose-stimulierten Insulinfreisetzung haben sich neue Therapiemöglichkeiten bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes eröffnet.

Die pharmazeutischen Forschungen haben es nun auf zwei Arten ermöglicht, die Wirkung von Kretin bei der Behandlung von Diabetes zu nutzen: Zum 30. Juni 2009 wurde das analoge Liraglutid GLP-1 (Victoza®) genehmigt, das dem GLP-1 in seiner Struktur noch näher kommt. Exenatide ist seit dem 17. Juli 2011 auch als lang wirkendes GLP-1-Analogon zur Behandlung von Diabetes mellitus für die einmal wöchnerliche Anwendung in der Schweiz freigegeben (Handelsname: Bydureon®).

Exenatide (Byetta®) ist in Deutschland unter anderem für die Indikation Typ-2-Diabetes in Verbindung mit Meth-Formin und/oder Sulfonylharnstoffen genehmigt, wenn mit einer maximalen Verträglichkeit dieser OAD eine entsprechende Blutzuckereinstellung nicht erreicht werden konnte. Zu den typischen Begleiterscheinungen gehören Magen-Darm-Beschwerden, die sich im Laufe der Zeit zurückbilden und deren Auftreten durch die allmähliche Erhöhung der Dosierung reduziert wird.

Exenatide wurde im Juni 2011 auch als lang wirksame Behandlung von Diabetes zugelassen: Der Zulassungsantrag wurde in Verbindung mit Methinformin oder HS sowie Methormin und HS erteilt, wenn mit einer maximal tolerierten Dosierung dieses OHS keine ausreichende Blutzuckereinstellung erreicht werden konnte (siehe auch Tab. 1). Byetta® in Verbindung mit Basalinsulin ist seit 4/2012 im Markt erhältlich.

Ebenfalls erstmals genehmigt ist die Verwendung von Vintoza® in Verbindung mit dem Basalinsulin detemir®. Derzeit sind in Deutschland drei ausgewählte DPP-4-Hemmer zugelassen: Sitagliptin (März 2007), Visagliptin (Januar 2008) und Saxagliptin (Oktober 2009) (siehe Tab. 2). Weitere gliptins wurden zur Genehmigung eingereicht und andere sind in der Entwicklungsphase III.

In Deutschland wird das neue oral einzunehmende antidiabetische Linagliptin (Trajenta®) für die Patientinnen und Patientinnen zunächst nicht verfügbar sein, obwohl die europaweite Marktzulassung im Jahr 2011 erteilt wurde. Pharmahersteller fürchten, dass der Therapievorteil und die guten Produkteigenschaften nicht hinreichend beachtet werden können.

Es ist auch in Verbindung mit Meth-Formin und einem Sulfonylharnstoff-Derivat, d.h. in einer dreifachen Wirkstoffkombination, erhältlich. Darüber hinaus hat das Präparat die Marktzulassung als Einzeltherapie und in Verbindung mit Insulin erlangt. Der Tagesbedarf liegt bei 100 mg einmal am Tag, bei einer leichten Beeinträchtigung der Nennfunktion (GFR > 50 ml/min) ist keine Dosierungsanpassung notwendig.

Erweitert wurde die Zulassungsgenehmigung für eine eingeschränkt funktionierende Niere: Die zulässige Dosierung für ein GFR zwischen 30 und 50 ml/min liegt bei 50 ml 1 x täglich. Für eine GFR < 30 ml/min und für die Lysierung 25 mg/Tag 1 x täglich 28 Stk. kostet Satagliptin 100 mA ca. 61 ? (Stand 03/2012).

Seit kurzem ist die Zulassung als Einzeltherapie für die Kontraindikation oder Intoleranz von Methformin vorgesehen. Bislang wurde keine Bewilligung in Verbindung mit Insulin erteilt. Der tägliche Dosis ist 50 Milligramm zwei Mal am Tag, bei einer leichten Beeinträchtigung der Nennfunktion (GFR > 50 Milligramm/min) ist keine Dosierungsanpassung notwendig. Für eine GFR < 50ml/min sowie eine Erkrankung der Nieren im fortgeschrittenen Stadium gibt es eine Bewilligung für 50mg 1 x 56 Kapseln pro Tag 50 g Visagliptin 50 g kostet ca. 61 ? (Stand: 03/2012).

Satagliptin und Velagliptin sind jetzt auch in einer festen Wirkstoffkombination mit dem Wirkstoff Stoff METORMIN (Janumet und Celmetia oder Eucreas und Icandra) zu haben. Weder in der Monotherapie noch in Verbindung mit Methformin oder glitazonalen Medikamenten tritt eine erhöhte Hypoglykämie auf.

Es ist eine Kombinationen mit Insulin möglich, eine Genehmigung als Einzeltherapie gibt es bisher nicht. Der tägliche Saxagliptinspiegel liegt bei 5 Milligramm einmal pro Tag, bei einer leichten Niereninsuffizienz (GFR > 50 ml/min) ist keine Dosierungsanpassung notwendig, bei einer mittleren bis mittleren Niereninsuffizienz bei 2,5 Milligramm pro Tag. Die Verwendung von Saxagliptin bei terminaler Nierenerkrankung wird bisher nicht befürwortet.

Durch die steigende Lebensdauer wird die Therapie von älteren Menschen mit Diabetes im täglichen Leben immer wichtiger. Bei älteren Menschen ist die Genehmigung der genannten Stoffe wie nachfolgend beschrieben möglich: Wenn sich die Funktion der Niere jedoch mit dem Lebensalter verringert, muss der Funktion der Niere des Pflegebedürftigen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. So äußerte sich die Dt. Diabetesgesellschaft (6/2011): "Die Dt. Diabetesgesellschaft (DDG) rät nach wie vor, die Verschreibungspraxis von so genannten inkrementbasierten Wirksubstanzen wie z.B. DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga aufrechtzuerhalten.

Inkretinebasierte Therapieformen werden bei Patientinnen und Patienten eingesetzt, die nicht mehr angemessen auf die Wirkung von Meth-Formin reagieren oder eine Gegenanzeige oder Intoleranz gegenüber Meth-Formin haben. Die Verwendung von DPP-4-Hemmern erscheint besonders bei Älteren und bei Patientinnen mit gestörter Nennfunktion von Interesse zu sein. In der oralen Therapie ist die Zulassungserteilung für einige DPP-4-Inhibitoren bei Patientinnen und Patienten mit gestörter Nennfunktion bis zur Differentialdialyse fast einmalig.

Im Hinblick auf die Inkompatibilität wird jedoch oft zu Recht der Vorwurf erhoben, dass es sich um ein Medikament mit hohem Metformingehalt handelt. Der Zielwert für die Dosis von Methformin sollte 2 x 1 Gramm sein. Mittlerweile favorisieren viele Diagnostiker DPP-4-Hemmer als Kombipartner für Stoff. Es ist bekannt, dass beide Einflussfaktoren einen negativen Einfluss auf das Leben von Diabetikern haben. Zu den besonderen Eigenschaften der Substanzklasse gehören die Verhinderung des Fortschreitens von Diabetes und die kardioprotektiven Effekte.

Der monatliche Therapieaufwand für die Inhibitoren von DPP-4 ist etwa drei Mal höher als für das Medikament Metall. Der Aufwand für GLP-1-Analoga ist komplizierter zu berechnen als für Insulin, da die Insulindosis zu titrieren ist. Basierend auf 30 HE Insulin-Glargin sind die Anschaffungskosten für GLP-1-Analoga etwa doppelt so hoch.

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